中新网8月25日电 香港医院管理局完成韦尔斯亲王医院打错针导致血癌少女死亡事故的调查报告，承认当中有人为及制度上错误。报告又提到，其它医护人员很可能也不知将有关化疗药物打入脊髓会引致死亡。有病人组织对报告的结论表示震惊，病人家属则指会申请法援追究法律责任。

　　据香港文汇报报道，威院药物事故专责调查委员会的报告指出，由于静脉注射的长春新碱及脊髓注射的阿糖胞是一同送往威院日间治疗中心，并于同时间及同地点使用，药物标签及存放的制度未够完善，医护人员又未能确实知悉若将长春新碱注入脊髓会致命，最终导致将两只药物调乱使用。

　　报告又披露，涉案的医护人员未有遵从药物管理的指引，未有检查长春新碱的的处方纸，并无意识到该药不能打入脊髓。委员会成员邓惠琼相信，该名女医生未有做足三核五对工作，包括复核药名、病人姓名、剂量及服用途径等数据，“如果做足的话，应该可以大大减低事件发生的可能性�！�

　　邓惠琼指出，该名女医生于3日后在同事通知下才惊觉当日替女病人打错针，即使在接受调查时，当事人亦未能解释出错的原因。长春新碱面世50年以来，全球曾发生55宗同类事故，属于非常罕见事故，相信其它公立医院医生甚至未必理解该药不能打入脊髓，因此呼吁前线医护做足检查程序。

　　医管局质素及安全总监梁柏贤承认，事故非常严重，局方需要负担错误的责任，有关部门会与死者家属商讨赔偿。报告又提到，涉案医生会否被处分，梁指会交由人事部处理，最严重惩处方式是革职。医管局行政总裁苏利民则说，会成立一个由人力资源主管出任主席的委员会，约见有关员工及作出跟进行动。

　　对于报告指其它医生未必知道长春新碱打入脊髓的严重后果，小区组织协会病人权益干事彭鸿昌表示震惊，他认为事件反映前线医护未能完全掌握注射程序，培训及督导机制有所不足，希望医管局改善治疗程序，医护人员必须遵守既定指引。(潘颂禧)